FOTOVAPORIZACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER VERDE (Greenlight XPS – 180 vatios)
Los pacientes con síntomas urinarios molestos (chorro flojo, micción entrecortada, sensación de vaciamiento incompleto, urgencia miccional, necesidad de levantarse a orinar por la noche, etc) o con complicaciones derivadas de la hiperplasia benigna de próstata (retención urinaria aguda que precisa sondaje, sangrado de origen prostático, insuficiencia renal obstructiva, infecciones urinarias de repetición, divertículos vesicales, cálculos vesicales) son buenos candidatos a cirugía.
Tradicionalmente, las opciones de tratamiento eran la prostatectomía abierta, que extirpaba el tejido hiperplásico mediante una incisión en el abdomen y la resección transuretral de próstata (RTU), que resecaba este tejido introduciendo un instrumento especial por la uretra, el resectoscopio.
Ambas técnicas son eficaces, pero a menudo suponen una experiencia vital traumática para el paciente, dado que se produce abundante sangrado durante y después de la operación que a veces requiere transfusiones, impotencia postoperatoria, incontinencia postoperatoria, estrecheces uretrales y otras complicaciones. Con las técnicas tradicionales los pacientes ingresan típicamente de 2 a 7 días y requieren largos períodos de sondaje uretral.
En Mayo de 2003 introduje en Madrid la técnica de fotovaporización prostática con láser verde KTP (80 vatios) y posteriormente el nuevo láser verde de alta potencia HPS (120 vatios), que permitía operar a los pacientes con mínimo riesgo y mejores resultados. En Junio de 2010 fuí el primer urólogo en el mundo en utilizar el nuevo láser verde XPS (180 vatios), que al tener más potencia permite vaporizar próstatas de mayor tamaño en menor tiempo.
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Este láser permite extirpar la hiperplasia benigna de próstata mediante la destrucción mediante vaporización del tejido hiperplasico de forma mínimamente invasiva, sin sangrado abundante ni grandes molestias. Típicamente los pacientes ingresan la mañana de la intervención, que se realiza con anestesia raquídea (de cintura para abajo) y pueden irse de alta por la tarde o al día siguiente. Se puede realizar vida normal al cabo de 2 o 3 días.
Es una técnica muy eficaz, cómoda para el paciente y extremadamente segura. Está especialmente indicada en pacientes mayores o aquellos que padecen enfermedades acompañantes (diabetes, cardiopatías, etc) o utilizan tratamiento anticoagulante.
Con los años he desarrollado variaciones a la técnica habitual, como la vaporización anatómica (que localiza la cápsula prostática para asegurar que se quita todo el tejido hiperplásico), la monitorización ecográfica transrectal de la técnica (que también permite asegurar este punto), la vapo-enucleación (una técnica mixta, en la que se vaporizan los lóbulos laterales y se enuclea el lóbulo medio a vejiga). También he adoptado técnicas descritas por otros colegas, como la vaporización prostática con preservación de la eyaculación.
Algunos pacientes con cáncer de próstata también pueden beneficiarse de este tratamiento, cuando el crecimiento prostático les impide orinar con normalidad, o cuando se intenta hacer un tratamiento curativo en tumores localizados en combinación con ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU).
ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER VERDE
Introducción
La próstata de los hombres experimenta el crecimiento de tejido tumoral benigno, conocido como adenoma de próstata o hiperplasia prostática benigna a partir de los 30 años. En muchos hombres este crecimiento va a producir síntomas (chorro flojo, levantarse por la noche a orinar, urgencia miccional, etc…) o complicaciones (retención urinaria aguda, infecciones, sangrado, cálculos vesicales, divertículos, insuficiencia renal).
El tratamiento quirúrgico clásico era abrir el abdomen para extraer ese tumor benigno por completo, la adenomectomía abierta o prostatectomía abierta simple. Posteriormente se desarrolló el tratamiento endoscópico, la resección transuretral de próstata (RTU), que permitía, utilizando un electrobisturí y un asa de resección, ir fragmentando el adenoma para extraerlo en su mayor parte por la uretra en pedacitos de forma endoscópica, sin incisiones. Ambas opciones de tratamiento tenían riesgos importantes (sangrado, transfusiones, estancia hospitalaria prolongada, incontinencia urinaria, impotencia sexual).
La fotovaporización con láser verde supuso una gran revolución en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata porque permitió reducir enormemente la tasa de complicaciones, especialmente por su capacidad para reducir el sangrado intraoperatorio y postoperatorio. Sin embargo, la fotovaporización no conseguía extirpar el adenoma prostático por completo (lo cual podría hacer que algunos pacientes tuvieran que operarse otra vez con el paso de los años), sobre todo en próstatas de gran tamaño, y destruía el tejido al reducirlo a vapor y partículas microscópicas no permitiendo su análisis histológico (con la subsiguiente imposibilidad de detectar un cáncer oculto).
Una nueva técnica
En el año 2009 desarrollé y realize por primera vez una nueva técnica, la enucleación prostática con láser verde. La presenté en el Congreso Europeo de Urología en el año 2010.
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Esta técnica permite:
- Extraer el adenoma prostático por completo
- Tratar próstatas de cualquier tamaño (la próstata más grande enucleada hasta la fecha pesaba 260 gramos)
- Analizar el tejido extraido
Todo por vía endoscópica, con mínimo riesgo de complicaciones, con una estancia hospitalaria de 24 horas.
En qué consiste la técnica
La técnica de enucleación prostática con láser verde utiliza este láser para desprender el adenoma prostático de la cápsula prostática en su totalidad, fragmentando el adenoma en dos o tres piezas, que se empujan hacia la vejiga de la orina. Un simil que permitiría entender esto es comparar la próstata con una naranja. Lo que hacemos es separar los gajos (el adenoma) de la piel de la naranja (la cápsula prostática).
El segundo paso de la intervención es extraer esos fragmentos, que requiere la utilización de un instrumento muy sofisticado, el morcelador, que permite aspirar y fragmentar los “gajos” y extraerlos para que la vejiga quede vacía y para poder obtener tejido que se pueda analizar.
Ventajas de la enucleación sobre la vaporización
La enucleación prostática permite extirpar el adenoma por completo, lo cual redunda en una tasa de reintervención menor a largo plazo.
La obtención de tejido permite su análisis histológico y la posible detección de un cáncer no sospechado.
Esta técnica permite tratar próstatas de gran tamaño, que resultan muy difíciles de tratar mediante vaporización
Desventajas de la enucleación sobre la vaporización
El postoperatorio requiere un tiempo de sondaje más prolongado, 6 horas con la fotovaporización frente a retirar la sonda la mañana siguiente a la intervención tras una enucleación, en la mayoría de los pacientes
Durante la intervención es necesario utilizar un cistoscopio de mayor calibre (23 F para la vaporización frente a 24,5 o 26 F para la enucleación), que podría redundar en una mayor incidencia de estenosis de uretra postoperatoria.
Es posible perder un poco de sangre durante la intervención (se aprecian descensos de aproximadamente 1 punto de la hemoglobina sérica en la enucleación), esto ocurre porque durante el despegamiento del adenoma de la cápsula prostática se abren vasos que luego se controlan con el láser. La tasa de transfusión sanguínea con ambas técnicas es inferior al 1%.
Aunque ambas técnicas son mínimamente agresivas y tienen un riesgo muy pequeño comparadas con la cirugía convencional (prostatectomía abierta y RTU), la enucleación comporta riesgos ligeramente superiores a los de la vaporización, pero a cambio, consigue quitar el adenoma por completo y conseguir resultados mejores a largo plazo.
¿Quién es buen candidato para la enucleación?
- En general, los pacientes con próstatas de gran tamaño, mayores de 60 cc, se benefician de la enucleación.
- Los pacientes más jóvenes, con una larga expectativa de vida, se benefician de la extirpación completa del adenoma, por su menor riesgo de recrecimiento.
- Los pacientes con menor riesgo quirúrgico.
- Los pacientes con PSA elevado, antecedentes de cáncer en la familia o biopsias previas negativas.
De todos modos, la decisión de si optar por la enucleación o por la vaporización debe tomar tras comentar los pros y los contras con el cirujano.
